Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue, Triệu chứng lâm sàng, phác đồ điều trị bệnh!

CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH

Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus ho Flaviridae, loài Arborvirus. Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa 1 sợi ARN.

Virus Dengue có 4 týp huyết thanh: D1, D2, D3, D4. Giữa các týp huyết thanh có hiện tượng ngưng kết chéo. Tại Việt Nam trong những năm qua có sự lưu hành của cả 4 týp virus Dengue, tuy nhiên phổ biến hơn cả là virus Dengue týp 2.

DỊCH TỄ HỌC

Nguồn bệnh

Người bệnh và các động vật linh trưởng.

Vật chủ trung gian

Côn trùng trung gian truyền bệnh chính là muỗi Aedes aegypti, ngoài ra muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh. Muỗi Aedes phân bố khắp mọi nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi. Muỗi thường sống ở nơi bùn lầy nước đọng trong nhà hay ở lùm cây, ngọn cỏ.

Muỗi Aedes aegypti cái đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm và chiều tối. Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người lành. Nếu không có cơ hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt của muỗi và chờ dịp truyền sang người khác.

Muỗi Aedes đẻ trứng, sau đó trứng phát triển thành bọ gậy. Bọ gậy thường sống trong các dụng cụ chứa nước gia đình hay ở ngoài nhà như rãnh nước, ao hồ. Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa.

Cơ thể cảm nhiễm

Tất cả mọi lứa tuổi đều có nguy cơ mắc bệnh như nhau. Tuy nhiên ở những vùng dịch lưu hành nặng thì đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em dưới 15 tuổi, tập trung ở lứa tuổi từ 5-9 tuổi.

Mùa dịch

Tại Việt Nam, mùa dịch ở miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7 và đạt đỉnh cao vào các tháng 8, 9, 10, 11. Ở miền Nam dịch có xu hướng xuất hiện quanh năm, từ tháng 4 số lượng người bệnh có xu hướng tăng lên và đạt đỉnh cao vào các tháng 6, 7, 8.

SINH BỆNH HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

Cơ chế bệnh sinh

Sau khi muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập cơ thể và nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer và mảng Payer. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virus, qua cơ chế kết hợp kháng nguyên – kháng thể và kích thích quá trình hoạt hóa bổ thể… Quá trình này giải phóng ra các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thể hoạt hóa C3a, C5a, INFy, TNFa, IL-2 và các cytokine khác, từ đó dẫn đến 2 rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tương và rối loạn đông máu.

Tình trạng giãn mạch và tăng tính thẩm thành mạch gây thoát huyết tương mà chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoảng gian bào. Khi tình trạng thoát huyết tương nhiều dẫn đến hiện tượng protein trong huyết thanh giảm và cô đặc máu, từ đó gây nên tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ động máu nội quản rải rác.

Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra liên quan với 3 yếu tố, gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu.

Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại.

Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue nặng: Giả thuyết của Hammon cho rằng do cơ thể bị nhiễm đồng thời hai týp huyết thanh khác nhau của virus Dengue.

Giả thuyết về chủng virus có độc lực mạnh của Leon Rose. Người ta nhận thấy hầu hết các chủng virus có sự khác nhau về độc lực, như khả năng ly giải tế bào sinh miễn dịch, khả năng nhân lên… Giả thuyết về độc lực của virus cũng phù hợp để giải thích trong một số vụ dịch do virus Dengue týp 2, tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao hơn so với các týp khác.

Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead, cho rằng đó là kết quả của đáp ứng nhớ lại, sau khi đã nhiễm 1 týp virus Dengue khác. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể ở lần nhiễm thứ 2 mạnh hơn nhiều so với lần nhiễm đầu dẫn đến tình trạng tăng tính thấm thành mạch.

Giải phẫu bệnh

Có các biểu hiện xuất huyết ở da và dưới da, ở niêm mạc đường tiêu hóa, ở tim và gan. Xuất huyết dưới màng nhện và ở não hiếm gặp.

Xuất huyết và thâm nhiễm các tế bào lympho và mono ở quanh thành mạch máu. Tăng sinh các tế bào nguyên bào miễn dịch và tăng thực bào các tế bào lympho.

Gan có hiện tượng hoại tử tế bào gan khu trú, tê bào gan sưng phông lên, xuất hiện những thế Councilman, hoại tử hyalin ở các tế bào Kupffer, tăng sinh các bạch cầu đơn nhân và giảm bạch cầu đa nhân ở các xoang và đôi khi ở khoảng cửa.

Có sự hiện diện của kháng nguyên virus Dengue chủ yếu ở gan, lách, tuyên ức, hạch lympho. Virus cũng được phân lập ở tủy xương, não, tim, thận, gan, phổi, hạch và đường tiêu hóa. Tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết và chỉ được hồi phục sau khi hết sốt.

LÂM SÀNG

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 4 thời kỳ: thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Bệnh có thể tiến triển nhanh từ sốt xuất huyết Dengue sang sốt xuất huyết Dengue nặng.

Thời kỳ nung bệnh

Từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

Người bệnh có các triệu chứng sốt cao trên 390C – 40° C, đột ngột, liên tục. Kèm theo có các biểu hiện nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Ở trẻ nhỏ đôi khi sốt cao gây co giật.

Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện được các dấu hiệu da xung huyết hoặc phát ban dát đỏ. Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính. Ở cuối giai đoạn này một số người bệnh có thể đã có biểu hiện xuất huyết dưới da dưới dạng chấm nốt, hoặc chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

Xét nghiệm công thức máu dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường, số lượng bạch cầu thường giảm, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc bắt đầu giảm trong giai đoạn này.

Thời kỳ toàn phát

Từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh

Các dấu hiệu và triệu chứng của giai đoạn khởi phát có vẻ thuyên giảm hơn, người bệnh có thể vẫn sốt cao hoặc đã giảm sốt hơn.

Khám lâm sàng phát hiện được một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

Các biểu hiện của thoát huyết tương (do tăng tính thấm thành mạch), thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của sốt, kéo dài khoảng 24 – 48 giờ:

Tràn dịch trong các khoang ảo của cơ thể, như màng phổi, màng bụng, mô kể,
nề mi mắt.

Nếu thoát huyết tương nặng sẽ có biểu hiện của hội chứng sốc, với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt (dưới mức sinh lý của lứa tuổi), hoặc không đo được huyết áp, lượng nước tiểu ít.

Các biểu hiện xuất huyết:

Xuất huyết dưới da: dưới các dạng chấm, nốt, hoặc mảng xuất huyết bầm tím. Vị trí thường thấy ở lưng, bụng, mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, đùi, căng da không mất.

Xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu, đối với phụ nữ có thể thấy kinh nguyệt kéo dài hoặc sớm hơn kỳ hạn. Trong trường xuất huyết nội tạng như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, ỉa phân đen), xuất huyết phổi, não bệnh thường nặng.

Khoảng 50% số người bệnh có biểu hiện gan to, đôi khi có đau.

Biểu hiện suy tạng: Một số trường hợp có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim. Biểu hiện suy tạng có thể cũng gặp trong sốt xuất huyết Dengue không sốc, không có dấu hiệu thoát huyết tương.

Bệnh có thể biểu hiện của bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue, nhưng có thể chuyển thành sốt xuất huyết Dengue nặng, thâm chí có sốc kết hợp với suy tạng nặng. Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, và trước khi chuyển sang sốt xuất huyết Dengue có sốc, người bệnh thường có một số dấu hiệu cảnh báo.

Xét nghiệm công thức máu hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của lứa tuổi, số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (< 10 x 10 G/L). Số lượng bạch cầu ở ngưỡng bình thường, trong trường hợp có nhiễm khuẩn số lượng bạch cầu máu sẽ tăng. Protid máu giảm, men AST, ALT thường tăng. Siêu âm hoặc chụp X-quang có thể phát hiện được tình trạng tràn dịch màng bụng. màng phổi. Trong những trường hợp nặng số lượng tiểu cầu thường giảm nặng, kéo dài, có thể có rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, nhiễm toan, protid máu giảm nặng.

Thời kỳ lui bệnh

Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ. Người bệnh ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong trường hợp có sốc, bệnh thường ổn định trong vòng 48-72 giờ. Có thể thấy các dấu hiệu của hiện tượng tái hấp thu dịch, như khó thở thuyên giảm, dịch ở các khoang màng bụng, màng phổi giảm nhanh, mạch đôi lúc không đều.

Xét nghiệm: Hematocrit về bình thường, có thể giảm hơn ngưỡng của lứa tuổi do hiện tượng tái hấp thụ nước vào lòng mạch. Số lượng bạch cầu về bình thường khi sốt giảm. Số lượng tiểu cầu trở về ngưỡng bình thường vào ngày thứ 7 – 10 của bệnh.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm không đặc hiệu

Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm, thường gặp từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi.

Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0,38-0,40). Khi dung tích hồng cầu tăng biểu hiện sự cô đặc máu, thoát huyết tương. Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-quang phổi và siêu âm) hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng của sự thoát quản huyết tương. Bạch cầu: bình thường hoặc hạ.

Giảm protein và natri trong máu, đặc biệt hay gặp ở người bệnh có sốc. Transaminase huyết thanh tăng.

Trong sốc kéo dài thường có toan chuyển hóa.

Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.

Xét nghiệm đông máu và tiêu fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, VII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin. Trong trường hợp bệnh nặng có tình trạng giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K, như các yếu tố V, VII, X.

Đôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.

Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của virus Dengue

Xét nghiệm xác định virus

Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm máu và huyết thanh của người bệnh. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày đầu của bệnh.

Một số phương pháp mới: RT-PCR, mảnh lai ghép, hóa mô miễn dịch. Bệnh phẩm là máu hoặc gan, lách, hạch, tuyến ức.

Xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng nguyên NS1.

Huyết thanh chẩn đoán

Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue:

Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đoán nhiễm Dengue cấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt.

Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể IgG thường tăng cao vào ngày thứ 14 sau khi nhiễm Dengue, nên chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.

Ngoài ra có một số kỹ thuật khác, như phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng trung hòa.

CHÂN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng: Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 thể

Sốt xuất huyết Dengue.

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Sốt xuất huyết Dengue

Lâm sàng: Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

Biểu hiện xuất huyết: như nghiệm pháp dây thắt dương tính, hoặc xuất huyết dưới da, hoặc xuất huyết niêm mạc.

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da xung huyết, phát ban.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường, hoặc tăng.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

Gan to > 2 cm.

Nôn nhiều.

Xuất huyết niêm mạc.

Tiểu ít.

Hematocrit tăng cao, hoặc tăng nhanh.

Số lượng tiểu cầu giảm nhanh.

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyết Dengue nặng. Vì vậy cần lập kế hoạch theo dõi ý thức, mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu và làm lại xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định điều trị kịp thời.

Sốt xuất huyết Dengue nặng

Là sốt xuất huyết Dengue và có một hoặc nhiều các biểu hiện sau:

Sốc giảm thể tích do thoát huyết tương nặng (sốt xuất huyết Dengue có sốc), hoặc có thoát dịch khoang màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở.

Xuất huyết nặng.

Suy tạng nặng.

Sốt xuất huyết Dengue có sốc

Thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bằng các triệu chứng vật vã; bứt rứt hoặc li bì thậm chí hôn mê; lạnh đâu chi, da lạnh âm; mạch nhanh nhỏ hoặc mất, huyết áp kẹt, tụt huyết áp hoặc không đo được; tiểu ít.
Sốt xuất huyết Dengue có sốc được chia ra 2 mức độ:

Sốt xuất huyết Dengue có sốc: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

Sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng: Mạch khó bắt, huyết áp không đo được.

Xuất huyết nặng

Gồm chảy máu cam nặng và khó cầm, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm và xuất huyết nội tạng. Xuất huyết nặng có thể xảy ra ở những người bệnh đã dùng các thuốc acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen, hoặc corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn.

Suy tạng nặng

Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1000 U/L.

Suy thận cấp.

Rối loạn tri giác.

Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Chẩn đoán căn nguyên virus Dengue

Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán

Xét nghiệm nhanh: Cho kết quả nhanh trong vòng 30 phút – 3 giờ

Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.

Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.

Xét nghiệm định lượng kháng thể:

Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.

Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (dương tính nếu nồng độ kháng thể lần thứ 2 tăng gấp 4 lần).

Xét nghiệm PCR, phân lập virus

Lấy máu trong giai đoạn sốt, tốt nhất trong 4 ngày đầu của sốt.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với một số bệnh sau:

Các bệnh do virus hay gặp trong cộng đồng như, Hantavirus, cúm, sởi Rubella.

Các bệnh nhiễm khuẩn có sốt cao thương hàn, Leptospirosis, Rtckettsia.

Bệnh do não mô cầu.

Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Sốt rét tiên phát.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue

Hầu hết các trường hợp sốt xuất huyết Dengue có thể điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế. Việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng và hướng dẫn cách theo dõi, phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo để được xử trí kịp thời.

Điều trị triệu chứng

Nếu sốt cao trên 39°C, dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, nên để người bệnh nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt. Thuốc hạ nhiệt được chỉ định là paracetamol, liều từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ. Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h. Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

Bù dịch sớm bằng đường uống

Bù dịch sớm bằng đường uống để hạn chế sốc do thiếu nước. Cần khuyến khích người bệnh uống nhiều dung dịch oresol, hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

Sốt xuất huyết Dengue có tình trạng đặc biệt

Nên cho nhập viện để theo dõi, như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi, người có các bệnh kèm theo như tiểu đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận.

Điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo sốc.

Người bệnh cần được nhập viện điều trị. Nếu người bệnh uống được khuyến khích tăng cường uống dung dịch Oresol và lập kế hoạch theo dõi sát tình trạng.

Chỉ định truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao, mặc dù huyết áp vẫn ổn định. Dùng dung dịch truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%. Khởi đầu truyền tốc độ 6-7ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 – 2 giờ, sau đó đánh giá lại tình trạng người bệnh. Nếu tình trạng người bệnh cải thiện (hematocrit giảm, mạch và huyết áp ổn định, lượng nước tiểu nhiều), cần giảm lượng truyền dịch xuống 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 4 – 5 giờ, sau đó 3ml/kg cân nặng/giờ trong 4 – 5 giờ, nếu tiếp tục cải thiện. Ngừng truyền dịch khi mạch, huyết áp ổn định, hết nôn, uống được và bài niệu tốt (thường thời gian truyền dịch không quá 24-48 giờ).

Nếu tình trạng người bệnh không cải thiện (hematocrit tăng, mạch nhanh, huyết áp hạ hoặc kẹt, lượng nước tiểu ít), cần xử trí như với sốt xuất huyết Dengue có sốc.

Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc

Sốt xuất huyết Dengue có sốc

Các dung dịch cần chuẩn bị: ringer lactate, mặn đăng trương NaCl 0,9%, cao phân tů (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).

Truyền ngay dung dịch ringer lactate hoặc NaCl 0,9% bằng đường tĩnh mạch với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng trong một giờ.

Nếu sau 1 giờ huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn (sốc còn bù), giảm tốc độ truyền xuống 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó tiếp tục truyền dịch như trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, bắt đầu với tốc độ 7,5ml/kg cân nặng/giờ. Cần lưu ý điều chỉnh lượng dịch và thời gian truyền dịch theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

Nếu sau 1 giờ truyền dịch tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít), cần thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử, tốc độ 15- 20ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, cần giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ. Nếu tình trạng người bệnh tiếp tục ổn định chuyển sang truyền dung dịch điện giải như trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, bắt đầu với tốc độ 7,5ml/kg cân nặng/giờ.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, cần đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Trong trường hợp sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm nhanh, dù còn trên 35%, cần thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 1ml/kg cân nặng/giờ.

Sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng

Trong trường hợp sốt xuất huyết Dengue có sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0) cần phải xử trí khẩn trương.

Để người bệnh nằm đầu thấp và thở oxy.

Bơm tĩnh mạch dung dịch ringer lactat, hoặc dung dịch mặn đẳng trương 20ml/kg cân nặng trong 15 phút. Sau đó đánh giá lại tình trạng người bệnh:

Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt: Thay thế bằng dung dịch cao phân tử 10ml/kg cân nặng trong một giờ, tiếp theo truyền bằng dung dịch ringerlactat bắt đầu với tốc độ 10ml/kg/1giờ, như trong sốt xuất huyết Dengue có sốc còn bữ.
Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc hạ: Thay thế bằng dung dịch cao phân tử, bắt đầu bằng 15-20 ml/kg cân nặng/giờ. Khi giảm đến 5ml/kg/giờ, nếu tình trạng người bệnh tiếp tục ổn định, chuyển sang dung dịch điện giải truyền như trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, bắt đầu với tốc độ 7,5ml/kg cân nặng/giờ.

Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15phút và đo CVP để có hướng xử trí. Nếu đo được mạch, huyết áp, thay băng dung dịch cao phân tử bắt đầu với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ. c/ Những điều cần lưu ý khi truyền dịch

Nếu có hiện tượng quá tải như suy tim, phù phổi cấp: dùng lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/lần. Nếu sốc hồi phục (chỉ ấm mạch đều, rõ, tiểu nhiều) nhưng huyết áp vẫn kẹt thì không truyền dịch, nhưng theo dõi sát tại phòng cấp cứu.

Cần lưu ý lượng dịch đã truyền để tính lượng dịch tiếp theo. Ngừng truyền khi huyết áp, mạch ổn định, tiểu nhiều. Không cần bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.

Nếu có biểu hiện tái sốc, ở người trưởng thành, lượng dịch cao phân tử Dextran 40 không nên quá 1.000 ml và đối với Dextran 70 không quá 500 ml. Nếu không cải thiện nên đo CVP để quyết định. Nếu CVP cao cần dùng thuốc vận mạch.

Cần chú ý điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan, hay gặp trong sốc kéo dài.

Nếu huyết áp vẫn kẹt, đặc biệt khi huyết áp đã có lúc trở lại bình thường, cần phân biệt với các nguyên nhân:

Hạ đường huyết.

Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

Xuất huyết nội tạng.

Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thụ.

Điều trị xuất huyết nặng

Khi người bệnh có sốc cần xác định nhóm máu để khi cần truyền máu kịp thời.

Chỉ định truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần

Xuất huyết nặng gây giảm hemoglobin.

Khi bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện và hematocrit giảm nhanh dù còn trên 35%.

Truyền tiểu cầu

Khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.

Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

Truyền plasma tươi, tủa lạnh: khi có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

Điều trị suy tạng nặng

Tổn thương gan, suy gan cấp

Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn (chống sốc bằng dung dịch NaC1 0,9%, cao phân tử, không dùng Lactat Ringer).

Điều chỉnh điện giải, thăng bằng toan kiềm và đường máu.

Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa.

Điều trị/phòng xuất huyết tiêu hóa.

Rối loạn tri giác/co giật

Chống phù não.

Chống co giật.

Điều chỉnh lượng dịch, các chất điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu.

Suy thận cấp

Lọc máu liên tục nếu có suy đa tạng nặng, hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

Chỉ định chạy thận nhân tạo khi có suy thận cấp.

Thở oxy

Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu

Đảm bảo đường máu 6-8 mmol/l.

Điều chỉnh điện giải:

Natri máu < 120mmol/L: truyền tĩnh mạch NaCl 3% liều 6-10ml/kg trong 1 giờ.

Natri máu từ 120-125 mmol/L: truyền tĩnh mạch NaCl 3% liều 6-10ml/kg trong 2-3 giờ.

Hạ kali máu: bù bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống.

Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Nếu toan chuyển hóa bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm.

Sử dụng các thuốc vận mạch

Nếu đã truyền dịch đủ, áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước, nhưng huyết áp vẫn kẹt hoặc tụt cần truyền tĩnh mạch:

Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút nhưng huyết áp vẫn chưa ổn định nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

Các biện pháp điều trị khác

Nếu tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 dưới 92% cho thở CPAP. Nếu không cải thiện, chỉ định chọc hút dịch màng bụng, màng phổi.

Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.

Đo hematocrit 1-2 giờ/lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ/lần.

Ghi lượng nước xuất và nhập trong suốt giai đoạn có sốc,

Tiêu chuẩn xuất viện

Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

Mạch, huyết áp bình thường.

Số lượng tiểu cầu >50.000/mm3.

PHÒNG BỆNH

Biện pháp phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vec tơ truyền bệnh.

Bao gồm: Các biện pháp tác động môi trường: diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường, loại bỏ ổ chứa nước đọng…

Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt bằng: dùng màn, dùng hương muỗi, bình xịt muỗi, sử dụng quần áo chống muỗi…